Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk van Egmond – Ermelo

Welkom bij Huisartsenpraktijk van Egmond

 


Welkom op deze website. Om u nog beter van dienst te kunnen zijn, zijn wij bereikbaar via Internet. U kunt op onze site 24 uur per dag informatie krijgen over onze praktijk, gezondheid, nieuws en nog veel meer.

Inschrijfformulier

De praktijk is geopend voor nieuwe patiënten

De praktijk is geopend voor mensen uit de gemeente Ermelo en evt. de wijk Drielanden in Harderwijk. Het is belangrijk dat uw woonadres op maximaal 15 minuten van de praktijk per auto te bereiken is i.v.m. eventuele spoedeisende situaties. Woont u in een andere wijk in Harderwijk of Putten dan verzoeken wij u een huisarts in eigen woonplaats te zoeken.

Belt u alstublieft om door te geven of een kennismakingsgesprek met de huisarts gewenst is en per wanneer u ingeschreven wilt worden. Als u dit gedaan heeft kunt u onderstaand formulier invullen, deze komt dan automatisch bij de assistente terecht.

Wettelijk zijn wij verplicht om uw zorgverzekeringspas en legitimatie te controleren. Wij verzoeken u om kopieën af te geven aan de assistente of bij een bezoek aan de praktijk uw zorgverzekeringspas en legitimatie mee te nemen.

Bent u gewend de griepvaccinatie te ontvangen bij uw vorige huisarts? Geef dit dan aan bij het vakje voor opmerkingen.

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord