Inschrijfformulier

De praktijk is momenteel gesloten voor nieuwe patiënten

Woon binnen de grens van 15 minuten: binnen 15 minuten moet uw woning vanaf de praktijk met de auto bereikbaar zijn. Hieronder valt: het gehele dorp van Ermelo, de daarnaast gelegen gebieden als Telgt, Horst, Staverden, Speuld en Drielanden. Bij twijfel, vraag het ons na!

Voordat u zich kunt inschrijven vragen wij u het volgende te doen:

Belt u alstublieft om door te geven of een kennismakingsgesprek met de huisarts gewenst is en per wanneer u ingeschreven wilt worden. Als u dit gedaan heeft kunt u onderstaand formulier invullen, deze komt dan automatisch bij de assistente terecht.

Wettelijk zijn wij verplicht om uw zorgverzekeringspas en legitimatie te controleren. Wij verzoeken u om kopieën af te geven aan de assistente of bij een bezoek aan de praktijk uw zorgverzekeringspas en legitimatie mee te nemen.

Bent u gewend de griepvaccinatie te ontvangen bij uw vorige huisarts? Geef dit dan aan bij het vakje voor opmerkingen.