Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk van Egmond – Ermelo

Welkom bij Huisartsenpraktijk van Egmond

Coronavirus

Wij verzoeken u om niet naar de praktijk te komen als u geen afspraak heeft maar eerst telefonisch contact op te nemen met de assistente.


Welkom op deze website. Om u nog beter van dienst te kunnen zijn, zijn wij bereikbaar via Internet. U kunt op onze site 24 uur per dag informatie krijgen over onze praktijk, gezondheid, nieuws en nog veel meer.

Inschrijfformulier

De praktijk is momenteel geopend voor nieuwe patiënten

Woon binnen de grens van 15 minuten: binnen 15 minuten moet uw woning vanaf de praktijk met de auto bereikbaar zijn. Hieronder valt: het gehele dorp van Ermelo, de daarnaast gelegen gebieden als Telgt, Horst, Staverden, Speuld en Drielanden. Bij twijfel, vraag het ons na!

Voordat u zich kunt inschrijven vragen wij u het volgende te doen:

Belt u alstublieft om door te geven of een kennismakingsgesprek met de huisarts gewenst is en per wanneer u ingeschreven wilt worden. Als u dit gedaan heeft kunt u onderstaand formulier invullen, deze komt dan automatisch bij de assistente terecht.

Wettelijk zijn wij verplicht om uw zorgverzekeringspas en legitimatie te controleren. Wij verzoeken u om kopieën af te geven aan de assistente of bij een bezoek aan de praktijk uw zorgverzekeringspas en legitimatie mee te nemen.

Bent u gewend de griepvaccinatie te ontvangen bij uw vorige huisarts? Geef dit dan aan bij het vakje voor opmerkingen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Vul eventuele overige belangrijke gegevens of opmerkingen in. U kunt hierbij denken aan dingen als allergieën, overgevoeligheden, aandoeningen of zwangerschap.

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord