Reisadvies aanvragen – Huisartsenpraktijk van Egmond – Ermelo

Welkom bij Huisartsenpraktijk van Egmond

Coronavirus

Wij verzoeken u om niet naar de praktijk te komen als u geen afspraak heeft maar eerst telefonisch contact op te nemen met de assistente.


Welkom op deze website. Om u nog beter van dienst te kunnen zijn, zijn wij bereikbaar via Internet. U kunt op onze site 24 uur per dag informatie krijgen over onze praktijk, gezondheid, nieuws en nog veel meer.

Reisadvies aanvragen

Reizigersadvies

Gaat u op reis en denkt u hiervoor vaccinaties nodig te hebben? Dan kunt u op afspraak bij de assistente terecht voor een reizigersadvies. Denkt u eraan dit tijdig aan te vragen! Voor een goed advies en volledige vaccinatie dient u minimaal 6 weken voorafgaand aan uw reis contact met ons op te nemen.
Als praktijk hebben we een abonnement bij het Landelijk Centrum Reizigersregistratie. Daarbij krijgen we alle nieuwe virusuitbraken meteen per mail door gemeld. U kunt er dan ook vanuit gaan dat u de laatste informatie krijgt.
De kosten worden niet gedekt door de basisverzekering, maar wel door sommige aanvullende pakketten. De kosten van het reisadvies bedragen tussen de €30,00 en  €70,00. Hier komen via de apotheek nog de kosten voor eventuele vaccins bij.
Let op! De huisarts is niet bevoegd tot het toedienen van het gele koorts vaccin. Het kan zijn dat de assistente u alsnog naar de GGD verwijst.
Vergeet u niet om eerdere gekregen vaccinaties te vermelden op het formulier. Geef ook aan of u als kind bent gevaccineerd. Probeer ook zo nauwkeurig mogelijk te noteren welke plaatsen u gaat bezoeken.
 Wij schrijven geen anti-malaria middelen of vaccinaties uit zonder aanvullende informatie over uw reis en een bijhorend reizigersadvies door één van onze opgeleide assistentes/huisartsen. Gezien de gezondheidsrisico’s in bepaalde gebieden en mogelijke bijwerkingen van reizigersmedicatie.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Reisgegevens

Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medischegegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Reisgegevens

Vertrekdatum
//
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medischegegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord